剛滿周歲的嬰兒米奇出現(xiàn)反復(fù)咳嗽、口唇青紫和呼吸急促，生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，因“肺炎”、 “肝腫大”和“營(yíng)養(yǎng)不良”輾轉(zhuǎn)就診于多家醫(yī)院，但卻經(jīng)久不愈。最終在我院呼吸科確診為間質(zhì)性肺?。↖ARS基因突變）和繼發(fā)性“肺泡蛋白沉積癥”（PAP），這是國(guó)內(nèi)確診的首例因“IARS基因”——異亮氨酰tRNA合成酶基因突變導(dǎo)致的間質(zhì)性肺病，也是迄今為止全世界范圍內(nèi)的第3例該基因突變所致的危及生命的“肺泡蛋白沉積癥”，國(guó)外已報(bào)道的2例患兒均已死亡。日前，國(guó)家兒童醫(yī)學(xué)中心——上海復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院支氣管鏡室聯(lián)合麻醉科成功為1歲的PAP患兒實(shí)施了全肺灌洗術(shù)，創(chuàng)下國(guó)內(nèi)首例成功搶救該類罕見病的記錄。
為IARS基因突變所致“肺泡蛋白沉積癥”的患兒實(shí)施左側(cè)全肺灌洗術(shù)中肺部超聲檢查
一年前，可愛米奇（化名）的到來讓年輕的父母欣喜萬分，但是沒過多久家人就發(fā)現(xiàn)未滿月的米奇總是咳嗽，呼吸時(shí)很費(fèi)力，哭鬧聲音也不響亮，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院以“肺炎”收治。住院期間查多項(xiàng)生化指標(biāo)異常，肝巨大，凝血功能極差，檢驗(yàn)科多次回報(bào)危機(jī)值，胸部CT提示雙肺彌漫性滲出，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予積極抗感染、輸血制品、吸氧、機(jī)械輔助通氣、保肝等治療，米奇的“呼吸衰竭”和“肝功能衰竭”有所好轉(zhuǎn)，但一直不能脫離鼻導(dǎo)管吸氧，于是爸媽無奈地買了制氧機(jī)和監(jiān)護(hù)儀在家給米奇“氧療”，然而米奇一直胃口不佳，“枯瘦如柴”，經(jīng)常因“感冒”住當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，咳嗽反復(fù)不能緩解，讓年輕的父母焦慮不安，心疼不已。
2019年9月初米奇又再次發(fā)熱，干咳劇烈，并出現(xiàn)口唇青紫，這次焦急的父母決定轉(zhuǎn)至上海治療。在上海復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院的急診就診后，米奇通過“急診重癥留觀多學(xué)科會(huì)診”的綠色通道第一時(shí)間收入了呼吸科。呼吸科王立波主任考慮米奇可能是基因缺陷引起的以呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)為主、全身多系統(tǒng)受累的“綜合征”，很快聯(lián)系了肺部遺傳罕見病專家錢莉玲教授，給患兒“加急”做了家系的基因檢測(cè)即WES（全外顯子測(cè)序）。我院氣管鏡團(tuán)隊(duì)為米奇做了局部肺灌洗，發(fā)現(xiàn)米奇的肺泡灌洗液呈“乳白色”的牛奶樣改變，符合“肺泡蛋白沉積癥”灌洗液的典型改變，肺泡灌洗液的病理顯示PAS染色陽(yáng)性，確定“肺泡蛋白沉積癥”的診斷。
初次氣管鏡檢查顯示肺泡灌洗液呈乳白色的“牛奶”樣改變
雖然米奇的呼吸道癥狀經(jīng)治療后暫時(shí)緩解了，但他的肝臟仍然很大，凝血功能極差，血小板和白細(xì)胞異常升高，血糖也常常低于正常值，1歲了仍然不能“獨(dú)坐”，于是王立波主任組織了全院疑難病例多科討論（呼吸科、肝病科、內(nèi)分泌及遺傳代謝科、血液科、放射科、病理科）。大家一致認(rèn)為找到病因是治療和預(yù)后評(píng)估的關(guān)鍵，于是進(jìn)一步對(duì)米奇進(jìn)行了肝臟穿刺活檢（病理示肝細(xì)胞脂肪樣變）、甲狀腺功能檢測(cè)（正常）、頭顱MRI（髓鞘化延遲）及骨髓穿刺（粒、紅系增生活躍）等檢查?；驒z查報(bào)告證實(shí)米奇存在IARS基因突變，該基因突變可導(dǎo)致精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲滯、肝功能異常、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、血小板異常等多系統(tǒng)功能障礙，雖然該基因突變導(dǎo)致間質(zhì)性肺病的報(bào)道較少（全世界范圍內(nèi)僅2例），卻可發(fā)展為危及生命的“肺泡蛋白沉積癥”，已報(bào)道的2例患兒分別于4月齡和6歲時(shí)死于“呼吸衰竭”。
明確了病因后，呼吸科的氣管鏡室團(tuán)隊(duì)決定為米奇實(shí)施全肺灌洗手術(shù)。氣管鏡室陸愛珍主任表示，這是我院建院以來首次，也是國(guó)內(nèi)首例對(duì)IARS基因突變導(dǎo)致的PAP進(jìn)行全肺灌洗術(shù)，操作難度極大，風(fēng)險(xiǎn)極高，國(guó)外目前對(duì)如此小年齡兒的類似操作也罕見。氣管鏡團(tuán)隊(duì)在閱讀了大量文獻(xiàn)和向兄弟單位取經(jīng)后制定了周密的治療方案，在術(shù)前和麻醉科王炫主任、周志堅(jiān)主任及史昊鴻主治醫(yī)生反復(fù)論證和演練，為手術(shù)順利保駕護(hù)航。
為了保證手術(shù)中的通氣安全，整個(gè)團(tuán)隊(duì)通力合作，先用 2.8毫米的纖維支氣管鏡引導(dǎo) 3.5mm帶套囊氣管插管行右側(cè)支氣管插管，給予單肺機(jī)械通氣。再用7F氣管封堵器封堵左側(cè)支氣管。置管后患兒取右側(cè)臥位，通過7F氣管封堵器灌洗左肺。操作過程中每一位醫(yī)生都心思縝密，操作精準(zhǔn)，確保置管和通氣順利。灌洗時(shí)，首先將溫?zé)岬纳睇}水注入肺內(nèi)，然后將液體在肺內(nèi)保留片刻并給予充分震蕩，渾濁的乳白色“牛奶”樣液體被灌出，反復(fù)灌洗10余次，灌洗液共達(dá)550余毫升，回收500毫升，回收率高達(dá)90%。術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患兒生命體征和血?dú)怆娊赓|(zhì)，反復(fù)床旁B超檢查肺部情況。術(shù)后復(fù)蘇順利，未吸氧下經(jīng)皮氧100%，術(shù)后2天監(jiān)護(hù)生命體征均平穩(wěn)。首次全肺灌洗得到了相關(guān)科室如醫(yī)務(wù)部和PIU的大力支持。
全肺灌洗術(shù)中肺泡灌洗液由渾濁逐漸變澄清
全肺灌洗手術(shù)過程中醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的通力合作
呼吸科王立波主任表示，對(duì)于肺部疑難罕見病，基因檢測(cè)為我們臨床提供了新思路，多學(xué)科討論和合作使得米奇能在最短的時(shí)間內(nèi)明確病因診斷。目前肺泡蛋白沉積癥的標(biāo)準(zhǔn)治療就是全肺灌洗，但對(duì)于小年齡患兒的風(fēng)險(xiǎn)非常高，大容量全肺灌洗時(shí)氣道保護(hù)和氧和維持是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)，且國(guó)際上尚無相關(guān)的操作指南。當(dāng)IARS基因突變導(dǎo)致的PAP對(duì)患兒的生命造成威脅、生存質(zhì)量和生長(zhǎng)發(fā)育受到極大限制時(shí)，我們臨床醫(yī)生開拓思路，突破自我、不畏艱險(xiǎn)，各相關(guān)科室精誠(chéng)合作、詳盡評(píng)估，制定周密的治療方案；手術(shù)時(shí)膽大心細(xì)、精準(zhǔn)操作，使我院首例嬰兒全肺灌洗術(shù)旗開得勝。
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